Apse tedavisindeki temel prensip abse drenajıdır
� Beyin apselerinde cerrahi tedavinin mortalitesi ve morbiditesi yüksektir.
� Gelişen teknolojiyle birlikte mortalite ve morbiditede belirgin düşme sağlanmıştır
� MRG
� Sterotaksi
� Antibiyotiklerdeki gelişmeler
Tarihçe
� Beyin apsesinin cerrahi tedavisi ilk kez 18. yüzyılda fransız cerrah Morand tarafından yapılmıştır.
� Cerrahi tedavide farklı teknikler tanımlanmıştır
� Tüp drenajı 18. yy (%34)
� Marsupilizasyon 1924 King (%23)
� Khan�ın migrasyon metodu 1936 (%25)
� Eksizyon 1910 (%19)
� Tapping Dandy
� Aspirasyon
Epidemyoloji
� ABD� de yılda 1500-2000 yeni vaka rapor edilmekte ülkemizdeki kesin sayı bilinmiyor.
� E/K: 3,1/2,1
� Değişik serilerde %10-50 arasında değişen multipl beyin metastazları bildirilmiştir
� Son yıllarda
� İmmünosupresif hastalarda
� Transplant hastalarında
� AİDS� lilerde giderek artmaktadır
Prognozu Belirleyen Faktörler
� Hastanın nörolojik durumu
� Hastalığın ortaya çıkış süresi
� Mevcut nörolojik bozukluğun şiddeti
� Beyindeki lokalizasyon ( Eğer ventrikülle ilişkili ise mortalite daha yüksek)
� Altta yatan nedenler
� Kullanılan diyagnostik, cerrahi teknik, antibiyotik ve yoğun bakım şartları
Predispozan Faktörler
� Hastaların %10-37 sinde predispozan faktörler tespit edilememekte ve enfeksiyonun primer odağı bulunamamaktadır.
� Enfeksiyonun yayılımı direkt komşuluk yoluyla veya kan yoluyla olmaktadır.
� Direkt yayılımlarda genelde
� Paranasal sinüs enfeksiyonu,
� Orta kulak enfeksiyonu
� Mastoidit
� Hematojen olarakda ya arteriyel veya retrograd venöz sitemle yayılır
� Hematojen olarak genelde konjenital kalp hastalıkları, akciğer, diş enkefsiyonu gibi durumlarında,
� Venöz olarakda diploik venlerden subdural mesafeye geçmekle yayılır
� Travmada direkt olarak
� Sinüs duvar kırıkları
� Kafa kaide kırıkları
� Temporal kemik kırıkları
� Dura yırtıkları
� Penetran yaralanmalar (yabancı cisimlerin nöral dokuya girmesi
Predispozan Faktörler
� İntrakraniyal, paranasal sinüs ve mastoid cerrahisi geçiren hastalar
� Ümminosupresyon
� İntra venöz ilaç kulanımı (ilaç bağımlıları)
� Kronik alkol kullanımı
� Akciğer fonksiyonu kötü olanlarda diş hijyenine dikkat edilmemesi
� Diyabet
� Lenfoma
� Lösemi
� Kronik steroid kullanımı
� Kronik sitotoksik kullanımı
� Kemoterapi
� HIV enfeksiyonu
� Multipl intrakraniyal beyin abselerinde en sık enfeksiyon kaynağı akciğerdir, bunu diş enfeksiyonları takip eder
Klinik Bulgular
� Hastanın klinik tablosu lezyonun lokalizasyonu ve büyüklüğüne göre değişir.
� Hastaların%75� inde semptomlar bir iki haftalık süre içerisinde progresyon gösterir.
� Akut olarak nörolojik fonksiyonlarda kötüleşme olursa; apsede ventriküle rüptür veya apse içerisine kanama düşünülmelidir. Akut beyin enfarktı veya hemoraji asperegillusa bağlı abselerde ilk bulgu olabilir.
� Ani nörolojik değişim generalize bir nöbete bağlı olarak da değişebilir.
� Baş ağrısı
� Bulantı
� Kusma
� Papil ödemi
� Güçsüzlük
� Mental değişiklik
� Fotofobi
� Ağırlık kaybı
� Ateş ve titreme
� Lezyon posterior fossada ise akut hidrosefaliye bağlı ani baş ağrısı fotofobi, rijidite komaya kadar gidebilir.
� Baş dönmesi
� Dengesizlik
� Ataksi
� Dismetri
� Nistagmus
Patogenez
� Serebral abse oluşumunda 4 histolojik evre vardır.
� Erken serebrit 1-3 gün
� Geç serebrit 4-9 gün
� Erken kapsülasyon 10-13 gün
� Geç kapsülasyon 14. gün sonrası
� Serebral abselerde Alper� in tanımladığı 4 histolojik bölge
� Nekrotik
� Reaktif
� Fibröz
� Ensafalitik
5 histolojik alan mevcuttur
1. zon: nekrotik merkez, asellüler kısım enflamatuar hücreler
2. zon: enflamatuar hücreler, makrofajlar ve fibroblastlar
3. zon: kollajen kapsül
4. zon: fibroblastlar ve neovasküler plak
5. zon: reaktif astrositozis, gliozis ve serbral ödem
Kortikosteroidler ve erken dönemde verilen antibiyotik apsenin kapsül oluşumuna engel olur
Mantarlar damar duvarında enflamasyona yol açarak lümende tıkanmayla enfarkt ve kanamalara yol açarlar
Mikrobiyolojik Ajanlar
� Beyin apsesine yol açan en sık anaerobik bakterilerdir.
� An aerobik apselerde ise sıklıkla peptostreptokok ve bacteriodes türleri etkendir.
� En sık aerobik bakteriyel apseler gram pozitif koklarla oluşur.
� Streptokok türleri,
� Stafilokokus aureus
Gram negatif koklarda beyin apselerinde rol oynayabilir
� Proteus türleri
� Escherichia koli
Mukobakteriler
Mantarlar
Parazitler
� Toksoplasma gondi
� Entameoba hystolitica
� Tenia solium
Vaka Örnekleri
� Apselerin yayılım yollarına göre lokalizasyonu değişik olmaktadır
� Hematojen yolla yayılan apseler genellikle orta serebral arterin suladığı paryetal loba yerleşmektedir.
� Multipl beyin apseleri genellikle gri beyaz cevher bileşkesine yerleşmektedir.
� Direkt komşuluk yoluyla yayılanlar genellikle sinüse komşu bölgelerde ekstraaksiyel olarak yeleşmekdedir. Otitde sekonder olarak gelişenler genellikle temporal loba yerleşirken mastoidit sonucu gelişenler serebelluma yerleşmektedir.
� En duyarlı teşhis yöntemi kontrastlı MRG dir
� Tedavi sonrası radyolojik düzelme 5 aya kadar uzayabilir
� Apselerin BT ve MRG deki görüntüleri lenfoma, PML, metastaz ve AİDS� le karışabilir.
� 3 cm den büyük lezyonlar medikal tedaviyle başarılı sonuç elde etmek çok zordur.
Tedavi
� Medikal antibiyotik tedavisi
� Cerrahi
� Sterotaksik drenaj: başlıklı ve başlıksız sterotaksi
� Mikrocerrahi ile total eksizyon
� Kapsül içine dren yerleştirilmesi
Subdural Ampiyem
� Subdural ampiyem beyin cerrahisi acilleri içerisinde en önemlilerinden biridir. Serebral enfeksiyonların %10-41 ini oluşturur.
� Gecikmiş teşhis ve tedavi mortalite ve morbiditeyi yüksek oranda artırır.
� Subdural ampiyem terimini ilk defa Kubik ve Adams 1943 yılında kullanmıştır. Subdural ampiyemi literatürde ilk defa tarifleyen ise 1709 yılında De La Peyroni ve 1776 yılında Schumaker� dır. Başarılı bir şekilde cerrahi olarak ilk drene eden ise Ceci ve Onetti� dir.
� Araknoidle dura arasındaki iltihabi reaksiyondur.Pachimeningitis interna, circumscript menengitis, intrameningeal apse, phlegmonic menengitis ve subdural abse gibi sinonimleri vardır.
� Subdural ampiyemin kaynağı yaşa göre değişkenlik gösterir. Yeni doğanlarda subdural ampiyem gelişme riski daha yüksektir ve genellikle menenjit ile birlikte gelişir. Bu genellikle subdural efuzyona sekonder gelişen menenjit vakalarında gözükür. Yeni doğanlarda menenjit sıklıkla orta kulak ilhihabıyla birliktedir.
� Yenidoğan ve erişkinlerde vakalarının yarınsından çoğunda paranasal sinüzit primer hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. Yeni doüan ve gençlerde ortaya çıkan pan sinüzitte sinus duvarlarını oluşturan kemik yapının zayıf olması dolayısıyla bakteri kemikten geçerek dura ulaşır buradaki süpürasyonla subdural mesafeye geçerek enfeksiyon ortaya çıkar. Valvsiz diploik venler yoluylada venöz pleksus, kavernöz sinüs ve sagittal sinüse ulaşarak sinus tmbozuna yol açar.
Subdural Ampiyem
� Subdural ampiyem fulminan bir hastalıktır, hızla ilerler, ölümle veya ağır nörolojik defisitlerle sonuçlanabilir.
� Klasik semptomları
� Baş ağrısı
� Ateş
� Rijidite
� Nöbet
� Fokal nörolojik defisitler (hemiparezi,konuşma bozukluğu vs..)
� Komaya kadar varan bilinç bozuklukları
Hastada Skalpte yüzde veya mastoid bölgede kızarıklık, şişlik, gerginlik, ağrı veya flüktasyon veren bir patoloji varsa sinüzit, otit gibi bir olay mevcutsa ve fokal nörolojik defisit varsa santral bir enfeksiyon düşünülmelidir. Hastada periorbital şişlik, kızarıklık, ense sertliği, özellile 3-6 sinir muayneleri yapılmalıdır.
� Yeni doğanda post menenjitik ampiyemde
� Ateş
� İrritabilite
� İştahsızlık
� Kusma
� Fontanelde bombeleşme
� Ense sertliği
� Nöbet erken dönemde vakaların% 33-89� unda görülür
� Şuur bozukluğu bulunur
Teşhis
� Laboratuar bulguları; lökosit sayısı, sedimantasyon vs.. Non spesifik bulgu verir.Burada tanı koydurucu tetkik Lomber ponsiyondur ancak kraniyal BT çekilmeden ve göz dibine bakılmadan asla yapılmamalıdır. Yüksek oranda herniasyon riski taşımaktadır. Eğer lumlomber ponksiyon yapılırsa hastaların % 25�inde herniasyon gelişmektedir. Lomber ponksiyon sınırlandırılmış enfeksiyonlarda negatif çıkabilir. Teşhis Kraniyal BT veya daha iyi olarak MRG ile teşhis edilebilir.Özellikle kontrastlı çekimlerde lezyon çok iyi görüntülenmektedir.BT de yalancı negatiflik % 30 lara kadar çıkabilmektedir.
� Bazen çekilen direkt grafilerde kemikte osteomiyelite bağlı litik lezyonlar veya hava görülebilir.
Tedavi
� Cerrahi olarak enfektif metaryalin sahadan uzaklaştırılması ve antibiyotik verilmesi en uygun tedavidir.
� Cerrahi; burhol açılarak süpurasyonun temizlenmesi, sahanın antibiyotikli solusyonlarla irrige edilmesi veya Kraniyotomi yapılarak aynı işlemin yapılması ile olur.
� Sahanın irrigasyonunda basitrasin (10 mg/250 ml), gentamisin veya rifampisin kullanılır. Penisilin ve β-laktam antibiyotikler epileptojenik etkilerinden dolayı kullanılmaz. Mevcut olan septa duvarları açılmalıdır aksi takdirde antibiyotik penetrasyonu sağlanamayabilir. Eğer beyin şiş ise fasiya lata veya subgaleal greftle duraplasti yapılıp kemik flep saklanmalıdır.
� Antibiyotik seçimi erken dönemde gram boyamaya sonra ise kültüre göre yapılmalıdır.
� Otojenik kökenli enfeksiyonlarda en sık anerobik etken bactoriedes fragilisdir.
� Yeni doğan menenjitinde en sık etken Hemaflius influenza ve streptokokus pneumoniadır.
� Postoperatif enfeksiyonlarda en sık etken Staflilococcus aereus ve epidermitisdir.
� Vakaların % 15-46� sında mikroorganizma isole edilemez.
� Antibiyotik tedavisi en az 6 hafta parenteral olmalıdır. Eğer kemik tutulumuda varsa bu süre uzatılabilir.
Komplikasyon
� Subdural ampiyemlerin en sık komplikasyonu epilepsidir. Antikonvülzan tedavi en az 18-24 ay verilmelidir. Genellikle epilepsi ilk 16 ay içerisinde çıkar fakat 4-5 yıl sonra çıkan vakalar bildirilmiştir.
� Venöz enfarkt
� Sinüs trombozu
� Hiponatremi
� Rekürrens yetersiz cerrahi drenaja bağlı olarak gelişir.
Epidural Ampiyem
� Genellikle travma veya sinüzite sekonder olarak ortaya çıkar ve osteomyelitle birlikte bulunabilir. Enfeksiyon durayla sınırlanmıştır.
0 yorum